ダウンロード

年金事務所、市役所国民年金課などでももらえますが、予約して相談ブースに入らないともらえないのが面倒だったり、紛失や書き損じ等で再度入手したい時、ご自宅でインターネット環境がある方はこちらからダウンロードしてお使いください


初診日証明関連

受診状況等証明書ダウンロード
受診状況等証明書が添付できない申立て書 ダウンロード
第3者証明ダウンロード第3者証明記載例ダウンロード

 

調査票(発病から初診までの経過)関連

調査票【先天性障害(網膜色素変性症等):眼用】(PDF 84KB
調査票【先天性障害:耳用】(PDF 124KB
調査票【先天性股関節疾患(臼蓋形成不全を含む)用】(PDF130KB)
調査票【糖尿病用】(PDF 129KB)
調査票【腎臓・膀胱の病気用】(PDF 130KB)
調査票【肝臓の病気用】(PDF 130KB)
調査票【心臓の病気用】(PDF 129KB)
調査票【肺の病気用】(PDF 129KB)

 

障害年金診断書

診断書【眼用・視力・視野・まぶたの調節機能等】
診断書【聴覚・鼻腔機能・平衡感覚・そしゃく・嚥下・言語機能の障害】
診断書【肢体障害・上下肢・体幹脊柱・指・肢体機能の障害】
診断書【精神の障害(てんかん・高次脳機能障害等含む)】
診断書【呼吸器疾患用】
診断書【循環器疾患用】
診断書【腎臓・肝臓・糖尿病用】
診断書【血液・造血器の病気その他難病等】

 

病歴就労状況等申し立て書

化学物質過敏症、脳脊髄液減少症、線維筋痛症、慢性疲労症候群で請求する際の認定事例(1~3級)、照会様式、重症度分類(PS)記載様式